Door dit formulier in te vullen geef ik toestemming aan dierenkliniek Schinnen om maandelijkse kosten (zie hier)  automatisch te incasseren van het ingevulde bankrekeningnummer.  Op die manier kunnen de diensten zoals hier omschreven afgenomen worden. Dit formulier wordt bewaard op de praktijk en bij het eerste praktijkbezoek ondertekend.